Instabilidade do ombro e lesões do labrum

O que é um ombro instável?

Um ombro instável apresenta tem uma articulação muito laxa, capaz de perder a congruência articular, isto é, de se afastar da área articular de deslizamento normal, podendo por vezes luxar, isto é, deslocar ou sair do sítio. Se não for devidamente tratada, a instabilidade do ombro pode evoluir para alterações degenerativas e artrose no futuro.

A coifa dos rotadores é responsável por uma parte muito importante da estabilidade gleno-umeral, conectando o úmero à escápula. É constituída por tecido tendinoso de quatro músculos: supraespinhoso, infraespinhoso, pequeno redondo e subescapular. A cabeça esférica do úmero articula-se com a superfície quase plana da glenóide escapular. Esta superfície é aumentada e mais convexa pela presença do labrum que rodeia o bordo da glenóide, conferindo-lhe uma forma de taça mais adaptada à superfície convexa esférica da cabeça umeral.

Cortesia: www.shoulderdoc.co.uk

 

A rodear a articulação existe a cápsula articular, que atua como um saco com pequena quantidade de líquido sinovial que lubrifica a articulação, facilitando as mobilidades. As paredes desta cápsula estão associadas a ligamentos – estruturas fibrosas tipo cordas que conferem também estabilidade ao conectarem a glenóide diretamente ao úmero. A cápsula permite uma quantidade considerável de mobilidade, que é travada pela presença dos ligamentos quando atinge um limite, assim como uma trela de um cão que chega ao final e impede a sua progressão.

As luxações ou deslocações ocorrem quando uma força ultrapassa a força de contenção dos músculos da coifa dos rotadores e dos ligamentos. Quase todas as luxações são anteriores, o que significa que o úmero se desloca para a frente da glenóide. Apenas 3% das luxações são posteriores.

Por vezes, o ombro não se desloca completamente e retorna à sua posição normal; esta condição é chamada de subluxação. Por vezes, mesmo sem ocorrer deslocação, a simples mobilização forçada do úmero contra a glenóide e labrum envolvente pode originar lesões do labrum.

 

O que causa um ombro instável?

A instabilidade do ombro ocorre frequentemente como consequência de uma deslocação traumática do ombro. Esta lesão inicial é geralmente muito significativa, exigindo a redução do ombro, isto é, a manipulação articular com vista à recolocação da cabeça do úmero em congruência com a superfície glenoideia. Nestas situações, o ombro pode parecer que volta ao normal, mas a articulação pode permanecer instável, por lesão dos ligamentos ou do labrum, que perdem a sua função enquanto limitadores das mobilidades anormais.Um ombro instável pode conduzir a luxações de repetição, mesmo durante atividades normais. A instabilidade também pode seguir-se a lesões menos severas do ombro.

Em alguns casos, a instabilidade pode ocorrer sem deslocações prévias. Pode estar presente em pessoas com mobilizações do ombro frequentes que levam à distensão capsular repetida, como por exemplo em alguns desportos (voleibol, basebol, natação). Se a cápsula se tornar laxa e os músculos fracos, ocorre instabilidade. Eventualmente isto pode causar dor e irritação no ombro.

Problemas genéticos do tecido conectivo podem conduzir a laxidão dos ligamentos, que podem não ser eficazes na estabilização das articulações, em particular do ombro, que pode facilmente ser luxado.

Noutras ocasiões, no decurso de mobilizações forçadas e súbitas, nomeadamente episódios de lançamento, podem ocorrer lesões semelhantes do labrum, que poderão envolver a sua vertente mais superior, originando as lesões SLAP (superior labral from anterior to posterior), que pela sua relação com a inserção da longa porção do bicípite, poderão ter diferentes orientações terapêuticas.

 

Quais os sintomas de um ombro instável e das lesões labrais?

A instabilidade crónica pode causar vários sintomas. A subluxação recorrente é um deles e ocorre comummente quando a mão é elevada sobre a cabeça num movimento de lançamento, por exemplo. Esta subluxação causa uma sensação súbita de dor, como se algo se estivesse a deslocar ou pinçar no ombro. Ao longo do tempo, algumas pessoas podem deixar de desempenhar determinados movimentos causadores da subluxação.

O ombro pode tornar-se tão laxo que começa a luxar-se frequentemente, podendo constituir um problema real, particularmente se o doente não consegue recolocar o ombro autonomamente e tem de se dirigir a um serviço de urgência para o fazer.

A luxação do ombro é geralmente muito óbvia, com deformidade importante do ombro associada a dor intensa. Nestes casos, qualquer tentativa de mobilização do ombro é muito dolorosa. A luxação do ombro pode complicar-se de lesão nervosa nalguns casos, causando formigueiros ou ausência de sensibilidade, bem como fraqueza muscular de alguns músculos. Tratam-se de situações geralmente transitórias, decorrentes da distensão das estruturas nervosas.

Quando não ocorreu luxação ou subluxação, a lesão labral pode manifestar-se por dor pode ser menos exuberante, sem sensação de instabilidade, podendo apenas apresentar-se como desconforto ou ligeira sensação de bloqueio, com perda de força ou mesmo de mobilidade.

 

Como se diagnostica?

O médico fará o diagnóstico primeiramente através da história clínica e exame físico. A história clínica pode incluir várias questões sobre lesões prévias do ombro, tipo de dor e forma como os sintomas estão a afetar as atividades habituais.

No exame físico, e na instabilidade crónica sem luxação, o ombro será mobilizado para testar força e mobilidades e serão aplicados testes de stress às estruturas ligamentares, com vista a reproduzir a sensação de instabilidade/ou pinçamento que incomodam o doente. A menos que se trate de um ombro muito laxo, estes testes não serão causadores de luxação.

Para confirmação do diagnóstico, poderão ser solicitados exames radiográficos ou mesmo tomografia computorizada e/ou ressonância magnética (geralmente com contraste - artro-ressonância magnética), com vista a identificar a causa da instabilidade.

Situações extremas podem exigir uma artroscopia diagnóstica. Trata-se de um procedimento cirúrgico em que se recorre a uma pequena câmara que entra dentro da articulação e permite ao cirurgião explorar e observar as estruturas anatómicas do ombro e eventualmente identificar as causas reais da instabilidade.

 

Existe tratamento não-cirúrgico?

O médico procurará ajudar no controlo da dor e inflamação. O tratamento inicial para controlar a dor é geralmente o repouso e medicação anti-inflamatória. Embora sendo um recurso em situações pontuais, as infiltrações com corticóide não são geralmente realizadas.

Muitas vezes estes doentes são referenciados para consulta de Medicina Física e de Reabilitação com vista a um programa de fisioterapia. No início os doentes são educados para evitar determinadas posições e atividades que possam colocar o ombro em risco de lesão ou luxação. Mais tarde, o foco será o fortalecimento muscular da coifa dos rotadores. Existem outras abordagens, incluindo aplicação de gelo ou calor, massagens e vários tipos de exercícios para melhorar as mobilidades. Isto aumentará a estabilidade do ombro e proporcionará um mobilidade harmoniosa.

Estes tratamentos podem demorar seis a oito meses. A maioria poderão retomar as atividades habituais após este período.

 

E quais as opções cirúrgicas?

Se o programa de reabilitação não estabilizar o ombro após este período, pode ser necessária cirurgia. Existem muitos tipos de procedimentos para estabilizar o ombro, muitos deles executados por artroscopia. A opção pelo procedimento passará pela causa anatómica e gravidade da instabilidade, bem como das características do doente.

Esses procedimentos incluem:

      • Reparação de Bankart

        • É procedimento mais comum realizado nas instabilidades anteriores do ombro e pode ser realizado através de artroscopia com pequenas incisões de 5 a 10mm e o apoio de uma câmara que permitirá a observação do interior da articulação. O procedimento de Bankart consiste na sutura da de parte da coifa e labrum, com o auxílio de âncoras de sutura que permitem a sua fixação ao osso.

Cortesia: www.shoulderdoc.co.uk

 

    • Plicatura Capsular

      • Trata-se de uma cirurgia com vista a tensionar uma cápsula laxa ou redundante que muitas vezes se associa a instabilidade multidirecional. Este procedimento também pode ser realizado por via artroscópica e recorrendo a âncoras de sutura.

    • Procedimento de Bristow-Latarjet

      • Consiste na transferência da extremidade do processo coracóide (uma proeminência óssea da escápula) e tendão conjunto para o bordo da glenóide. Este procedimento é realizado em situações em que a instabilidade é grave e/ou associada a alterações anatómicas da glenóide.

      • Está descrita a abordagem artroscópica que, até à data, não revelou vantagens em relação ao procedimento aberto (que exige uma pequena incisão (cerca de 5cm), aumentar muito a complexidade do procedimento e o tempo cirúrgico de forma considerável.

    • Reinserção do labrum superior (lesões SLAP

      • Sempre que possível, as lesões SLAP são tratadas à semelhança da reparação de Bankart, consistindo na reinserção do labrum. No entanto, pela sua estreita relação com a inserção proximal da longa porção do bicípite (LPB), tal poderá nem sempre ser possível e exigir outro tipo de intervenção nomeadamente na LPB.

 

Reabilitação – o que esperar após o tratamento cirúrgico?

A reabilitação após a cirurgia é mais complexa. Vai exigir o uso de suspensão antebraquial para proteger o ombro durante três a seis semanas. Os fisioterapeutas irão orientar o programa de reabilitação dependendo do procedimento cirúrgico. Este programa demorará dois a quatro meses e a recuperação completa pode ocorrer apenas depois dos seis meses.

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